Et tragisk eksempel på feilbeslutning på grunn av feil virkelighetsoppfatning

 

Kilde: Flyhavarikommisjonen, National Geographic Channel

På midten av 80 tallet da flytypen Boeing 737-400 var ny skjedde det en tragisk flyulykke på British Midlands (heretter MD) flight fra London til Dublin. Flyet krasjlandet 900 meter fra en rullebane og 47 mennesker omkom. Årsaken var at flyet fikk motorsvikt og at flyverne slo av feil motor.

En kjede av gale beslutninger ledet opp til denne tragiske ulykken. Mange på basis av feil virkelighetsoppfatning.

1.       Den nye motortypen ble godkjent

a.       Virkelighetsoppfatning:
 Motoren har passert alle normale tester. Dette er betingelsene som skal til for å godkjenne motoren. Konklusjonen er at motoren er trygg og sikker.

b.       Mål for beslutningen.:

                                                               i.      Tjene penger nå, og i fremtiden(det overordnede målet for enhver bedrift)

                                                             ii.      Beholde godt rykte som en trygg og sikker leverandør av jetmotorer

                                                           iii.      Lansere ny teknologi som er støysvak og sparer energi.

c.       Beslutning
Motor godkjennes.

d.       Realitet
Turbinbladene får unormal vibrasjon i tynn luft. Dette kan føre til tretthetsbrudd og at bladene faller av med påfølgende havari for motoren. Dette er en svært alvorlig svakhet.

e.       Evaluering
På grunn av feil virkelighetsoppfatning misser man på mål nummer 2., og dette setter mål nummer 1 i alvorlig fare.

2.       Basert på den samme gale virkelighetsoppfatningen kommer en kjede av feilbeslutninger:

a.       Boeing beslutter å bruke motorene i sine nye 737-400 modeller.

b.       MD kjøper flyene (sammen med mange andre flyselskaper)

c.       Autoriserte mekanikere hos MD godkjenner ulykkesflyet

d.       Kapteinen godkjenner flyet for den aktuelle flighten.

3.       Midt under en flight fra London til Dublin ryker et turbinblad i den venstre motoren, Motoren får store problemer, lager støy og sterke vibrasjoner i flyet. Passasjeren som sitter rett over venstre vinge observerer at det kommer flammer ut bak venstre motor. Begge flygerne skjønner umiddelbart at en av motorene har problemer og bør slås av. Men de har problemer med å finne ut hvilken motor det er. Kapteinen spør annenflygeren om hvilken motor det er. Han svarer først venstre men forandrer raskt svaret til høyre.

a.       Virkelighetsoppfatning
Boing 737-400 har fått gjort omfattende fornyelser i cockpit. Blant annet er tidligere mekaniske instrumenter byttet ut med digitale. Dette er også tilfelle med de instrumentene som viser status på motorene. I tillegg er layout fullstendig redesignet. Selv om begge er erfarne piloter på 737 er de usikre på instrumentene. I tillegg til at begge har kort fartstid på denne nye modellen, har de heller ingen simulatortrening på motorproblemer. Begge vet dette og er derfor klar over usikkerhetsmomentet. Dermed vet også begge at virkelighetsoppfatningen er usikker. Det som skulle vært en slutning basert på kvalifisert tolkning av instrumenter går over til å bli en kvalifisert gjetning. Fra tidligere vet annenflygeren at airconditionsystemet drives av høyre motor. De kjenner røyklukt fra airconditionsystemet, og det får annenflygeren til å konkludere med at det er høyre motor det dreier seg om.

b.       Mål for beslutningen:
Få flyet og alle ombord i sikkerhet, eller kort og godt: overleve.

c.       Beslutning: slå av høyre motor

d.       Realitet
Det er venstre motor som har problemer. Grunnen til røyklukten er at på den nye modellen driver airconditionsystemet av begge motorene.

e.       Evaluering
Beslutningen er bokstavelig talt fatal, og vil koste 47 mennesker livet. Dette er et krystallklart eksempel på hvordan en beslutning kan få diametralt motsatte konsekvenser av det man ønsker, fordi virkelighetsoppfatningen er feil.

4.       Kapteinen slår av høyre motor. Vibrasjonene forsvinner og flyet roer seg ned. Lettet går kapteinen på høytaleren og meddeler at de har slått av høyre motor og vil lande på nærmeste flyplass, som bare er 10 minutter unna. Alle er lettet, men en av passasjerene stusser. Kapteinen sa høyre motor, men han så da tydelig flammer fra venstre motor. Han ser ut av vinduet og konstaterer at flammene er borte.

a.       Virkelighetsoppfatning
Bråket og vibrasjonene forsvant, flammene er borte.  Flygerne vet hva de gjør.

b.       Mål for beslutningen: først og fremst å overleve, dernest unngå å flause seg ut eller forstyrre flygerne i sitt viktige arbeide.

c.       Beslutning:
Ikke si i fra,

d.       Realitet
Flygerne vet ikke hva de har gjort. Årsaken til at venstre motor roet seg ned da flygerne slo av høyre motor er at de måtte slå av et system som automatisk regulerte drivstofftilførselen til motorene. Dette systemet reagerte på motorsvikten med å pumpe ekstra fuel inn i motoren, noe som fikk den til å bråke, vibrere kraftig og spytte ut flammer. Da flygerne slo av høyre motor ble de sikker i sin sak fordi symptomene forsvant. Sannheten er at de nå drives frem av en stert skadet motor, som kan feile og stoppe når som helst. På det tidspunktet kapteinen slo av motoren kunne situasjonen fortsatt reddes. Med den hastigheten flyet hadde ville det fortsatt være mulig å starte motoren igjen. Man bruker nemlig motvinden til å drive turbinen opp i stor nok hastighet til å starte motoren igjen. Idet flyet bremses ned for landing forsvinner denne muligheten og katastrofen er uunngåelig.

e.       Evaluering
Dette er en beslutning delvis basert på autoritetstro. Dette er aldri noe godt beslutningsgrunnlag. Igjen ser vi at målet er greit, men virkelighetsoppfatningen feil. Utfallet blir katastrofalt.

 

Slutten på historien er at venstre motor sviktet under innflygningen, og flyet gikk i bakken 900 meter før rullebanen. 47 mennesker omkom. Flyverne overlevde.